بیمه تکمیلی درمان یکی از مهم‌ترین خدمات حمایتی صندوق بازنشستگی کشوری برای مستمری‌بگیران و خانواده‌های آنان محسوب می‌شود. با توجه به افزایش هزینه‌های درمان، دارو، بستری بیمارستانی و خدمات پزشکی، شرایط قرارداد بیمه تکمیلی و میزان تعهدات شرکت بیمه‌گر اهمیت زیادی برای بازنشستگان دارد.
در سال ۱۴۰۵، صندوق بازنشستگی کشوری پس از بررسی شرایط و برگزاری جلسات کارشناسی، قرارداد جدید بیمه تکمیلی درمان را با شرکت بیمه دی منعقد کرد. این قرارداد از اول خردادماه ۱۴۰۵ اجرایی شد و جایگزین قرارداد قبلی با شرکت بیمه دانا شد.
بر اساس سازوکار تعیین‌شده، بیمه‌شدگان سال گذشته به‌صورت خودکار در طرح شماره یک قرار گرفتند و افرادی که به پوشش‌های درمانی بیشتری نیاز داشتند، امکان انتخاب طرح شماره دو را در مهلت اعلام‌شده داشتند.
هزینه بیمه تکمیلی بازنشستگان کشوری چقدر است؟
یکی از موضوعات مورد توجه بازنشستگان، میزان حق بیمه ماهانه و سهم پرداختی برای استفاده از پوشش‌های درمانی است.
بر اساس اطلاعات منتشرشده درباره قرارداد جدید بیمه دی، سهم ماهانه بیمه‌شده در طرح شماره یک ۸۰۰ هزار تومان و در طرح شماره دو یک میلیون و ۴۰ هزار تومان اعلام شده است.
تفاوت این دو طرح در سطح تعهدات و خدمات تحت پوشش است. طرح دوم با تعهدات گسترده‌تر طراحی شده و علاوه بر پوشش‌های اصلی درمانی، برخی هزینه‌های دارویی و خدمات دندانپزشکی را نیز شامل می‌شود.
بنابراین بازنشستگان هنگام بررسی شرایط بیمه تکمیلی باید علاوه بر مبلغ حق بیمه، سقف تعهدات، میزان فرانشیز و نوع خدمات تحت پوشش را نیز در نظر بگیرند.
تفاوت طرح یک و دو بیمه دی برای بازنشستگان
در قرارداد جدید بیمه تکمیلی، دو سطح خدمات برای بازنشستگان کشوری در نظر گرفته شده است تا افراد بتوانند متناسب با نیازهای درمانی خود از پوشش مناسب استفاده کنند.
طرح شماره یک: این طرح به‌عنوان بسته اصلی بیمه تکمیلی در نظر گرفته شده و بیمه‌شدگان سال گذشته به‌صورت خودکار به آن منتقل شدند. خدمات درمانی اصلی و پوشش‌های پیش‌بینی‌شده در قرارداد در این بسته ارائه می‌شود.
طرح شماره دو: این بسته با تعهدات گسترده‌تر طراحی شده و علاوه بر افزایش سقف برخی خدمات درمانی، پوشش هزینه‌های دارو و دندانپزشکی را نیز در بر می‌گیرد.
انتخاب هر یک از این طرح‌ها باید با توجه به شرایط درمانی فرد، هزینه‌های احتمالی و میزان استفاده از خدمات پزشکی انجام شود.
نحوه ثبت خسارت بیمه تکمیلی دی به‌صورت اینترنتی
یکی از امکانات در نظر گرفته‌شده برای بیمه‌شدگان، امکان ثبت و پیگیری الکترونیکی درخواست‌های خسارت درمانی است. بازنشستگان می‌توانند برای ثبت اسناد پزشکی و پیگیری هزینه‌هایی که شخصاً پرداخت کرده‌اند، از سامانه دی‌دار استفاده کنند.
مراحل کلی ثبت درخواست خسارت به شرح زیر است:
1. ورود به سامانه دی‌دار به نشانی didar24.com
2. ثبت‌نام یا ورود به حساب کاربری.
3. انتخاب بخش اعلام خسارت.
4. ورود به قسمت خسارت درمان.
5. ثبت اطلاعات مربوط به قرارداد و خدمات پزشکی دریافت‌شده.
6. بارگذاری تصاویر نسخه پزشک، فاکتورها و رسیدهای پرداخت.
7. بررسی اطلاعات و ثبت نهایی درخواست.
پس از تکمیل مراحل، بیمه‌شدگان می‌توانند وضعیت درخواست خود را از طریق حساب کاربری پیگیری کنند.
البته پرداخت خسارت به تأیید مدارک، نوع خدمت درمانی، سقف تعهدات و شرایط قرارداد بستگی دارد و ثبت درخواست به معنای بازپرداخت کامل تمام هزینه‌های پرداخت‌شده نیست.
مدارک لازم برای دریافت هزینه‌های درمانی از بیمه دی
بازنشستگانی که برای دریافت خدمات درمانی به مراکز غیرطرف قرارداد مراجعه کرده و هزینه‌ها را شخصاً پرداخت کرده‌اند، باید مدارک مورد نیاز را برای بررسی و دریافت خسارت ارائه دهند.
این مدارک با توجه به نوع خدمات درمانی متفاوت است، اما معمولاً شامل موارد زیر می‌شود:
-
نسخه پزشک و دستور انجام خدمات درمانی
-
فاکتور معتبر هزینه‌های پزشکی
-
رسید پرداخت هزینه‌ها
-
مدارک مربوط به بستری در بیمارستان
-
خلاصه پرونده بیمارستانی و گزارش جراحی
-
جواب آزمایش‌ها و مدارک تصویربرداری
-
اسناد مربوط به دارو و خدمات تخصصی
تکمیل بودن مدارک و خوانا بودن اطلاعات ثبت‌شده اهمیت زیادی دارد؛ زیرا نقص مدارک ممکن است روند بررسی و پرداخت خسارت را طولانی کند.
شماره تلفن بیمه دی برای بازنشستگان کشوری
بازنشستگان و افراد تحت پوشش برای دریافت راهنمایی درباره خدمات بیمه تکمیلی، نحوه ثبت خسارت، مشکلات سامانه و پیگیری درخواست‌های درمانی می‌توانند با مرکز ارتباط شرکت بیمه دی تماس بگیرند.
شماره ۱۶۷۱ به‌عنوان مرکز تماس بیمه دی معرفی شده است و بیمه‌شدگان می‌توانند برای دریافت اطلاعات درباره خدمات و فرایندهای بیمه‌ای از این مسیر اقدام کنند.
همچنین برای مراجعه به مراکز درمانی، بهتر است بازنشستگان پیش از دریافت خدمات، از طرف قرارداد بودن مرکز و شرایط پذیرش بیمه تکمیلی اطمینان حاصل کنند.
مهلت مهم بازنشستگان برای تحویل مدارک بیمه دانا تا ۳۰ آبان
یکی از مهم‌ترین موضوعات بیمه تکمیلی بازنشستگان کشوری در آبان‌ماه، تعیین تکلیف اسناد درمانی مربوط به قرارداد قبلی است.
با تغییر شرکت بیمه‌گر از بیمه دانا به بیمه دی، مسئولیت رسیدگی به هزینه‌های درمانی بر اساس تاریخ دریافت خدمات تفکیک شده است.
بر این اساس، اسناد مربوط به هزینه‌های درمانی تا پایان اردیبهشت‌ماه ۱۴۰۵ همچنان باید از طریق بیمه دانا پیگیری شود؛ در حالی که هزینه‌های درمانی از ابتدای خردادماه ۱۴۰۵ به بعد در چارچوب قرارداد جدید بیمه دی قرار می‌گیرد.
طبق مهلت اعلام‌شده، بازنشستگانی که هنوز مدارک مربوط به دوره قرارداد قبلی را تحویل نداده‌اند، تا پایان روز ۳۰ آبان‌ماه ۱۴۰۵ فرصت دارند برای ارائه اسناد و پیگیری هزینه‌های درمانی خود اقدام کنند.
این مهلت برای جلوگیری از بلاتکلیفی پرونده‌های درمانی دوره گذشته اهمیت دارد و بازنشستگان باید توجه داشته باشند که مدارک مربوط به هر دوره را به شرکت بیمه‌گر مسئول همان قرارداد ارائه دهند.
مراکز درمانی طرف قرارداد بیمه دی را چگونه پیدا کنیم؟
بازنشستگان کشوری برای استفاده از خدمات بیمه تکمیلی می‌توانند مراکز درمانی طرف قرارداد را بررسی کنند. این مراکز شامل بیمارستان‌ها، درمانگاه‌ها، آزمایشگاه‌ها و مراکز تصویربرداری هستند که بر اساس شرایط قرارداد با شرکت بیمه دی همکاری دارند.
برای مشاهده اطلاعات مراکز درمانی می‌توان از سامانه زیر استفاده کرد:
-
سامانه معرفی مراکز درمانی: didar24.com/medicalCenters
-
سامانه ثبت و پیگیری خسارت: didar24.com
توصیه می‌شود پیش از مراجعه حضوری، با مرکز درمانی تماس گرفته شود تا از فعال بودن قرارداد و شرایط پذیرش بیمه‌شدگان اطمینان حاصل شود.
جمع‌بندی؛ بازنشستگان کشوری چه نکاتی را درباره بیمه دی بدانند؟
با اجرای قرارداد جدید بیمه تکمیلی بازنشستگان کشوری با شرکت بیمه دی از ابتدای خردادماه ۱۴۰۵، دو سطح پوشش درمانی برای بیمه‌شدگان در نظر گرفته شده است. طرح شماره یک بسته اصلی و طرح شماره دو دارای تعهدات گسترده‌تر، از جمله پوشش‌های دارویی و دندانپزشکی است.
همچنین امکان ثبت اینترنتی اسناد درمانی و پیگیری خسارت از طریق سامانه دی‌دار فراهم شده است. مهم‌ترین موضوع در آبان‌ماه نیز مهلت تحویل مدارک درمانی مربوط به قرارداد قبلی است؛ بازنشستگانی که هزینه‌های درمانی آنها مربوط به پایان اردیبهشت‌ماه و قبل از آن است، باید مدارک خود را از طریق بیمه دانا و حداکثر تا ۳۰ آبان پیگیری کنند.
در مقابل، اسناد درمانی مربوط به اول خردادماه ۱۴۰۵ به بعد باید از مسیر بیمه دی بررسی شود.
