بر اساس جزئیات قرارداد جاری بیمه تکمیلی بازنشستگان تأمین اجتماعی، دو سطح پوشش درمانی با عنوان طرح پایه و طرح طلایی در نظر گرفته شده است. تفاوت اصلی این دو بسته، مبلغ کل حق بیمه و سهمی است که از مستمری بازنشسته کسر می‌شود.
در طرح پایه، حق بیمه ماهانه هر نفر ۷۲۰ هزار تومان تعیین شده که ۲۵۰ هزار تومان آن را سازمان تأمین اجتماعی پرداخت می‌کند و ۴۷۰ هزار تومان بر عهده بازنشسته است.
در طرح طلایی، مبلغ کل حق بیمه به یک میلیون و ۲۵۰ هزار تومان در ماه می‌رسد. با این حال، سهم سازمان همچنان ۲۵۰ هزار تومان باقی مانده و بازنشسته باید یک میلیون تومان از این مبلغ را پرداخت کند.
| جزئیات | طرح پایه | طرح طلایی |
|---|---|---|
| کل حق بیمه ماهانه | ۷۲۰ هزار تومان | یک میلیون و ۲۵۰ هزار تومان |
| سهم سازمان تأمین اجتماعی | ۲۵۰ هزار تومان | ۲۵۰ هزار تومان |
| سهم بازنشسته | ۴۷۰ هزار تومان | یک میلیون تومان |
چرا سهم بازنشسته در طرح طلایی چهار برابر است؟
دلیل مستقیم این اختلاف، ثابت ماندن سهم سازمان تأمین اجتماعی در هر دو بسته بیمه‌ای است. سازمان در قرارداد فعلی برای هر نفر ماهانه ۲۵۰ هزار تومان از حق بیمه را تقبل کرده و افزایش سطح پوشش از طرح پایه به طرح طلایی، موجب افزایش سهم پرداختی سازمان نشده است.
در نتیجه، هزینه اضافه‌شده برای برخورداری از بسته طلایی عمدتاً بر عهده خود بازنشسته قرار گرفته است. در این طرح، بازنشسته یک میلیون تومان می‌پردازد؛ یعنی چهار برابر مبلغی که سازمان تأمین اجتماعی به‌عنوان سهم مشارکت خود پرداخت می‌کند.
البته باید میان «علت محاسباتی اختلاف» و «توجیه اقتصادی یا قانونی آن» تفاوت قائل شد. ارقام قرارداد نشان می‌دهد سهم سازمان در دو بسته یکسان است، اما این ارقام به‌تنهایی توضیح نمی‌دهد چرا برای طرح طلایی سهم بیشتری از سوی سازمان در نظر گرفته نشده است. تعیین چنین سهمی به توافق طرف‌های قرارداد و تصمیم درباره میزان مشارکت مالی سازمان بستگی دارد.
مسئول تعیین مبلغ بیمه تکمیلی چه نهادی است؟
یکی از نکات مهم درباره بیمه تکمیلی بازنشستگان تأمین اجتماعی، نحوه انعقاد قرارداد آن است. قرارداد بیمه تکمیلی میان کانون عالی کارگران بازنشسته و مستمری‌بگیران تأمین اجتماعی و شرکت بیمه‌گر منعقد می‌شود.
در قرارداد جاری، شرکت آتیه‌سازان حافظ ارائه‌دهنده خدمات بیمه تکمیلی است. سازمان تأمین اجتماعی نیز بخشی از هزینه حق بیمه را تقبل می‌کند، اما طبق توضیحات این سازمان، در فرایند انتخاب شرکت بیمه‌گر، فراخوان و انعقاد قرارداد نقش مستقیم ندارد.
به همین دلیل، باید میان مسئولیت کانون عالی بازنشستگان در مذاکره و انعقاد قرارداد، تعهدات شرکت بیمه‌گر در ارائه خدمات و مشارکت مالی سازمان تأمین اجتماعی تفاوت قائل شد.
چرا میزان مشارکت سازمان تأمین اجتماعی مورد انتقاد قرار گرفته است؟
موضوع اصلی انتقادها این است که با افزایش هزینه بسته بیمه‌ای و انتخاب طرح طلایی، سهم پرداختی بازنشسته به شکل قابل توجهی افزایش پیدا می‌کند، اما کمک سازمان ثابت می‌ماند.
در طرح پایه، سهم ۲۵۰ هزار تومانی سازمان حدود ۳۴.۷ درصد کل حق بیمه را تشکیل می‌دهد؛ اما در طرح طلایی، این سهم به ۲۰ درصد کاهش پیدا می‌کند. به بیان دیگر، هرچه هزینه بسته درمانی بیشتر می‌شود، سهم نسبی سازمان از کل حق بیمه کمتر خواهد شد.
این مسئله در شرایطی اهمیت بیشتری پیدا می‌کند که بخش قابل توجهی از بازنشستگان با هزینه‌های مستمر درمان، دارو، آزمایش و خدمات تخصصی روبه‌رو هستند و افزایش سهم پرداختی بیمه تکمیلی می‌تواند فشار بیشتری بر درآمد ماهانه آنان وارد کند.
از همین رو، افزایش سهم مشارکت سازمان و متناسب‌سازی کمک مالی آن با هزینه واقعی بسته‌های بیمه‌ای، از جمله مطالباتی است که در بحث بیمه تکمیلی بازنشستگان مطرح می‌شود.
قرارداد بیمه تکمیلی تا چه زمانی اعتبار دارد؟
قرارداد فعلی بیمه تکمیلی بازنشستگان تأمین اجتماعی از اول آذرماه ۱۴۰۴ آغاز شده و تا پایان آبان‌ماه ۱۴۰۵ اعتبار دارد. بنابراین مبالغ اعلام‌شده برای طرح پایه و طلایی مربوط به همین دوره قراردادی است و نباید بدون انتشار توافق جدید، آن‌ها را نرخ قطعی قرارداد بعدی دانست.
با نزدیک شدن به پایان این دوره، تعیین حق بیمه جدید، میزان مشارکت سازمان و شرایط بسته‌های درمانی در قرارداد بعدی اهمیت پیدا می‌کند. بازنشستگان باید برای اطلاع از نرخ‌های جدید و شرایط ثبت‌نام، اطلاعیه‌های کانون عالی بازنشستگان و شرکت بیمه‌گر را دنبال کنند.
جمع‌بندی؛ آیا سهم سازمان در طرح طلایی افزایش می‌یابد؟
در قرارداد فعلی، سازمان تأمین اجتماعی برای هر نفر در هر دو طرح پایه و طلایی ماهانه ۲۵۰ هزار تومان پرداخت می‌کند؛ در مقابل، سهم بازنشسته در طرح پایه ۴۷۰ هزار تومان و در طرح طلایی یک میلیون تومان است.
بنابراین چهار برابر بودن سهم بازنشسته در بسته طلایی، ناشی از ثابت ماندن کمک سازمان در برابر افزایش مبلغ کل حق بیمه است. با این حال، افزایش سهم سازمان یا تغییر شیوه مشارکت آن در قرارداد بعدی، موضوعی است که باید در مذاکرات و توافق جدید مشخص شود و تا زمان اعلام رسمی نمی‌توان درباره آن حکم قطعی داد.
