مبلغ و نحوه تقسیم حق بیمه تکمیلی بازنشستگان تأمین اجتماعی در سال ۱۴۰۵ به یکی از موضوعات مورد توجه مستمری‌بگیران تبدیل شده است. بررسی جزئیات قرارداد جاری نشان می‌دهد بازنشستگان برای استفاده از پوشش درمانی تکمیلی می‌توانند از میان دو طرح پایه و طلایی انتخاب کنند؛ دو طرحی که علاوه بر تفاوت در میزان حق بیمه، از نظر سهم پرداختی سازمان تأمین اجتماعی و بازنشسته نیز شرایط متفاوتی دارند.
نکته قابل توجه این است که سهم سازمان تأمین اجتماعی در هر دو طرح ماهانه ۲۵۰ هزار تومان به ازای هر نفر تعیین شده، اما سهم بازنشسته در طرح پایه ۴۷۰ هزار تومان و در طرح طلایی یک میلیون تومان است. در نتیجه، نسبت سهم بازنشسته به سازمان در طرح پایه کمتر از دو برابر و در طرح طلایی چهار برابر است.
جدول مقایسه سهم بازنشسته و تأمین اجتماعی در بیمه تکمیلی
بر اساس مبالغ اعلام‌شده برای قرارداد سال ۱۴۰۴ تا ۱۴۰۵، جزئیات دو طرح به شرح زیر است:
| عنوان | طرح پایه | طرح طلایی |
|---|---|---|
| حق بیمه ماهانه هر نفر | ۷۲۰ هزار تومان | یک میلیون و ۲۵۰ هزار تومان |
| سهم سازمان تأمین اجتماعی | ۲۵۰ هزار تومان | ۲۵۰ هزار تومان |
| سهم بازنشسته | ۴۷۰ هزار تومان | یک میلیون تومان |
| نسبت سهم بازنشسته به سازمان | حدود ۱.۹ برابر | ۴ برابر |
این جدول نشان می‌دهد در طرح پایه، بخش بیشتری از هزینه حق بیمه همچنان بر عهده بازنشسته است؛ اما در طرح طلایی، با افزایش سطح پوشش و حق بیمه، فاصله میان سهم پرداختی بازنشسته و سازمان بیشتر می‌شود.
چرا سهم بازنشسته در طرح طلایی چهار برابر سهم سازمان است؟
علت اصلی این تفاوت، ثابت ماندن سهم مشارکت سازمان تأمین اجتماعی در هر دو طرح و افزایش مبلغ حق بیمه در بسته طلایی است. سازمان برای هر نفر ماهانه ۲۵۰ هزار تومان پرداخت می‌کند، اما هزینه بیشتر طرح طلایی به عهده فرد تحت پوشش قرار می‌گیرد.
به بیان دیگر، چهار برابر بودن سهم بازنشسته در طرح طلایی به معنای تعیین یک قاعده عمومی برای همه بیمه‌شدگان نیست؛ بلکه نتیجه ساختار مالی همین بسته بیمه‌ای است. در این طرح، بازنشسته برای برخورداری از تعهدات گسترده‌تر باید مبلغ بیشتری پرداخت کند.
در طرح پایه نیز سهم بازنشسته ۴۷۰ هزار تومان است که حدود ۱.۹ برابر سهم ۲۵۰ هزار تومانی سازمان محسوب می‌شود. بنابراین عنوان «چهار برابر» فقط درباره طرح طلایی صدق می‌کند و تعمیم آن به تمام بازنشستگان و همه قراردادهای بیمه تکمیلی درست نیست.
تفاوت پوشش درمانی طرح پایه و طلایی چیست؟
دو طرح بیمه تکمیلی با هدف پاسخ‌گویی به نیازهای متفاوت درمانی و مالی بازنشستگان در نظر گرفته شده‌اند. طرح پایه حق بیمه کمتری دارد و خدمات آن بر اساس سقف تعهدات مشخص ارائه می‌شود. در مقابل، طرح طلایی با حق بیمه بالاتر، برای برخی خدمات درمانی سقف‌های گسترده‌تری در نظر گرفته است.
بر اساس اطلاعات منتشرشده درباره بسته‌های بیمه‌ای، در طرح طلایی پوشش برخی خدمات از جمله درمان بیماری‌های خاص و صعب‌العلاج، خدمات پاراکلینیکی و تشخیصی گسترده‌تر است. با این حال، جزئیات پرداخت هزینه‌ها باید بر اساس متن قرارداد، سقف تعهدات و شرایط هر خدمت بررسی شود.
بازنشستگان پیش از انتخاب طرح بهتر است هزینه ماهانه خود و افراد تحت تکفل را محاسبه کنند و در کنار آن، میزان پوشش خدماتی را که احتمال استفاده از آنها را دارند، مورد توجه قرار دهند.
قرارداد بیمه تکمیلی تا چه زمانی اعتبار دارد؟
قرارداد فعلی بیمه تکمیلی بازنشستگان و مستمری‌بگیران تأمین اجتماعی با شرکت آتیه‌سازان حافظ از اول آذر ۱۴۰۴ آغاز شده و تا پایان آبان ۱۴۰۵ اعتبار دارد.
بر اساس این قرارداد، ارائه خدمات بیمه تکمیلی از طریق شبکه مراکز درمانی طرف قرارداد انجام می‌شود. بازنشستگانی که پیش‌تر تحت پوشش بیمه تکمیلی بوده‌اند، طبق ضوابط اعلام‌شده برای ادامه پوشش نیازی به ثبت‌نام مجدد نداشته‌اند؛ اما شرایط عضویت جدید یا تغییر طرح تابع مقررات و مهلت‌های اعلامی کانون‌های بازنشستگی است.
با نزدیک شدن به پایان اعتبار قرارداد، مبلغ حق بیمه و میزان مشارکت سازمان و بازنشستگان در دوره بعد باید بر اساس توافق جدید و اطلاعیه رسمی مشخص شود. بنابراین مبالغ ۷۲۰ هزار تومان و یک میلیون و ۲۵۰ هزار تومان را نباید بدون اعلام رسمی به‌عنوان نرخ قطعی قرارداد بعدی در نظر گرفت.
قرارداد بیمه تکمیلی چگونه تعیین می‌شود؟
قرارداد بیمه تکمیلی بازنشستگان تأمین اجتماعی میان کانون عالی بازنشستگان و شرکت بیمه‌گر منعقد می‌شود. سازمان تأمین اجتماعی نیز مطابق تصمیمات و توافق‌های مربوط، بخشی از هزینه حق بیمه را تقبل می‌کند.
این سازمان در توضیحات قبلی خود اعلام کرده است که طرف قرارداد بیمه تکمیلی، کانون عالی بازنشستگان و شرکت بیمه‌گر هستند و سازمان در انتخاب بیمه‌گر و فرآیند انعقاد قرارداد نقش مستقیم ندارد؛ با این حال، بخشی از سهم پرداختی بازنشستگان را بر عهده می‌گیرد.
از همین رو، میزان مشارکت سازمان در هر دوره تابع توافق‌ها و تصمیمات مربوط به همان قرارداد است و افزایش هزینه بسته‌های بیمه‌ای الزاماً به افزایش هم‌زمان سهم سازمان منجر نمی‌شود.
بازنشستگان پیش از انتخاب بیمه تکمیلی به چه نکاتی توجه کنند؟
بازنشستگان برای انتخاب میان طرح پایه و طلایی باید علاوه بر مبلغی که ماهانه از حقوق آنان کسر می‌شود، به سقف تعهدات و شرایط استفاده از خدمات نیز توجه کنند.
مقایسه هزینه‌های بستری، جراحی، خدمات تشخیصی، آزمایشگاهی، دارو و درمان بیماری‌های خاص می‌تواند در انتخاب طرح مناسب مؤثر باشد. همچنین لازم است مشخص شود هر خدمت در کدام مراکز درمانی طرف قرارداد ارائه می‌شود و برای دریافت هزینه‌های درمانی خارج از این مراکز چه مدارکی مورد نیاز است.
در مجموع، چهار برابر بودن سهم بازنشسته نسبت به سازمان تأمین اجتماعی مربوط به طرح طلایی بیمه تکمیلی است؛ در این بسته، بازنشسته ماهانه یک میلیون تومان و سازمان ۲۵۰ هزار تومان به ازای هر نفر پرداخت می‌کنند. در طرح پایه نیز سهم بازنشسته ۴۷۰ هزار تومان و سهم سازمان ۲۵۰ هزار تومان است. تعیین نرخ‌های دوره بعد نیز به توافق و اعلام رسمی طرف‌های قرارداد بستگی دارد.
