قرارداد فعلی بیمه تکمیلی بازنشستگان و مستمری‌بگیران تأمین اجتماعی از اول آذر ۱۴۰۴ آغاز شده و تا پایان آبان ۱۴۰۵ اعتبار دارد. ارائه خدمات درمانی در این دوره از طریق شرکت بیمه آتیه‌سازان حافظ و در چارچوب تعهدات قرارداد انجام می‌شود.
با توجه به اینکه اکنون در روزهای پایانی مهر و ابتدای آبان ۱۴۰۵ قرار داریم، موضوع تمدید قرارداد و تعیین شرایط بیمه تکمیلی برای دوره بعد از آبان مورد توجه بازنشستگان قرار گرفته است. با این حال، مبالغ قرارداد فعلی را نباید بدون انتشار اطلاعیه رسمی، نرخ قطعی بیمه تکمیلی در دوره بعد دانست.
مبلغ بیمه تکمیلی بازنشستگان چقدر است؟
در قرارداد فعلی، دو گزینه بیمه‌ای شامل طرح پایه و طرح طلایی برای بازنشستگان و مستمری‌بگیران در نظر گرفته شده است. تفاوت این دو طرح در مبلغ حق بیمه و سطح تعهدات درمانی است.
| جزئیات حق بیمه ماهانه هر نفر | طرح پایه | طرح طلایی |
|---|---|---|
| کل حق بیمه | ۷۲۰ هزار تومان | یک میلیون و ۲۵۰ هزار تومان |
| سهم پرداختی بازنشسته | ۴۷۰ هزار تومان | یک میلیون تومان |
| سهم سازمان تأمین اجتماعی | ۲۵۰ هزار تومان | ۲۵۰ هزار تومان |
بر این اساس، در طرح پایه بخشی از هزینه بیمه تکمیلی از سوی سازمان تأمین اجتماعی پرداخت می‌شود و باقی‌مانده از حقوق بازنشسته کسر خواهد شد. در طرح طلایی نیز سهم سازمان طبق اطلاعات منتشرشده ۲۵۰ هزار تومان است و بازنشسته باید یک میلیون تومان در ماه پرداخت کند.
این مبالغ مربوط به قرارداد فعلی است و برای اطلاع از نرخ‌های دوره بعد باید منتظر اعلام رسمی شرایط جدید ماند.
تفاوت طرح پایه و طلایی بیمه تکمیلی چیست؟
طرح پایه با حق بیمه ماهانه کمتر ارائه می‌شود و برای افرادی که به دنبال پوشش تکمیلی با هزینه پایین‌تر هستند، قابل بررسی است. در مقابل، طرح طلایی با حق بیمه بیشتری همراه است و تعهدات درمانی آن باید بر اساس جدول رسمی خدمات و سقف پرداخت‌ها بررسی شود.
انتخاب طرح مناسب تنها به مبلغ حق بیمه بستگی ندارد. بازنشستگان باید هزینه ماهانه، نیازهای درمانی خود و افراد تحت تکفل، سقف تعهدات، فرانشیز و شرایط استفاده از خدمات را در کنار یکدیگر بسنجند.
همچنین نباید تصور کرد که همه هزینه‌های درمانی در هر دو طرح به‌طور کامل پرداخت می‌شود؛ میزان جبران هزینه به نوع خدمت و ضوابط قرارداد بستگی دارد.
بیمه تکمیلی شامل چه افرادی می‌شود؟
پوشش بیمه تکمیلی این قرارداد برای بازنشستگان و مستمری‌بگیران مشمول تأمین اجتماعی در نظر گرفته شده است. همسر و فرزندان تحت تکفل نیز در صورت برخورداری از شرایط لازم و ثبت در پوشش بیمه‌ای می‌توانند از خدمات مربوط استفاده کنند.
شرایط ثبت‌نام افراد جدید، اضافه یا حذف کردن افراد تحت تکفل و تغییر طرح تابع ضوابط اعلام‌شده از سوی کانون‌های بازنشستگی و شرکت بیمه‌گر است. ازاین‌رو، متقاضیان باید پیش از اقدام، زمان‌بندی و مدارک موردنیاز را از کانون بازنشستگی محل خود استعلام کنند.
هزینه‌های درمانی چگونه از بیمه تکمیلی دریافت می‌شود؟
بازنشستگان برای استفاده از خدمات بیمه تکمیلی باید ابتدا از طرف قرارداد بودن مرکز درمانی و شرایط پوشش خدمت موردنظر مطلع شوند. در مراکز طرف قرارداد، نحوه تسویه هزینه‌ها تابع توافق بیمه‌گر با مرکز درمانی است.
در مواردی که هزینه درمان در مرکزی خارج از شبکه طرف قرارداد پرداخت شده باشد، ممکن است امکان درخواست بازپرداخت با ارائه مدارک پزشکی و اسناد مالی وجود داشته باشد. پذیرش درخواست و میزان پرداخت نیز به شرایط بیمه‌نامه و سقف تعهدات بستگی دارد.
به همین دلیل، توصیه می‌شود بازنشستگان پیش از انجام درمان‌های پرهزینه، درباره مدارک لازم، میزان فرانشیز و سقف پرداخت بیمه استعلام بگیرند.
تکلیف بیمه تکمیلی پس از پایان آبان ۱۴۰۵ چیست؟
با پایان اعتبار قرارداد فعلی در آخر آبان، ادامه پوشش درمانی و شرایط قرارداد دوره بعد به توافق و اعلام رسمی مراجع مسئول وابسته است. مبلغ حق بیمه، سهم سازمان تأمین اجتماعی، سهم بازنشسته، نوع طرح‌ها و نحوه ثبت‌نام یا تمدید باید بر اساس قرارداد جدید مشخص شود.
بنابراین، بازنشستگان نباید خبرهای غیررسمی درباره افزایش حق بیمه یا تغییر شرکت بیمه‌گر را قطعی تلقی کنند. برای اطلاع از شرایط دوره بعد، پیگیری اطلاعیه‌های سازمان تأمین اجتماعی، کانون عالی بازنشستگان و شرکت بیمه‌گر ضروری است.
جمع‌بندی
در قرارداد فعلی بیمه تکمیلی بازنشستگان تأمین اجتماعی، حق بیمه ماهانه طرح پایه ۷۲۰ هزار تومان است که ۴۷۰ هزار تومان آن سهم بازنشسته و ۲۵۰ هزار تومان سهم سازمان تأمین اجتماعی است. در طرح طلایی نیز حق بیمه ماهانه یک میلیون و ۲۵۰ هزار تومان تعیین شده که یک میلیون تومان آن بر عهده بازنشسته است.
این قرارداد تا پایان آبان ۱۴۰۵ اعتبار دارد و جزئیات مربوط به دوره بعد باید از طریق اطلاعیه‌های رسمی مشخص شود. بازنشستگان برای انتخاب یا تغییر طرح نیز لازم است علاوه بر مبلغ حق بیمه، تعهدات درمانی و شرایط استفاده از خدمات را بررسی کنند.
