در سال ۱۴۰۵، شرکت بیمه دی مسئولیت ارائه خدمات بیمه تکمیلی درمان بازنشستگان و وظیفه‌بگیران صندوق بازنشستگی کشوری را بر عهده گرفته است. این قرارداد از ساعت صفر اول خردادماه ۱۴۰۵ آغاز شده و برای مدت یک سال، تا پایان اردیبهشت ۱۴۰۶، اعتبار دارد.
با اجرای قرارداد جدید، بیمه دی جایگزین بیمه‌گر قبلی، یعنی بیمه دانا، شده است. بر این اساس، هزینه‌های درمانی انجام‌شده از اول خرداد ۱۴۰۵ به بعد، مطابق ضوابط قرارداد جدید بررسی می‌شوند؛ در حالی که اسناد مربوط به پایان اردیبهشت و ماه‌های قبل از آن، تابع شرایط قرارداد قبلی هستند.
مبلغ حق بیمه تکمیلی بازنشستگان کشوری چقدر است؟
در قرارداد سال ۱۴۰۵، دو طرح بیمه تکمیلی برای بازنشستگان و افراد واجد شرایط در نظر گرفته شده است. مبلغ حق بیمه ماهانه هر نفر در این دو طرح متفاوت است.
| عنوان | طرح شماره یک | طرح شماره دو |
|---|---|---|
| حق بیمه ماهانه هر نفر | ۸۰۰ هزار تومان | یک میلیون و ۴۰ هزار تومان |
| حق بیمه سالانه هر نفر، بر مبنای ۱۲ ماه | ۹ میلیون و ۶۰۰ هزار تومان | ۱۲ میلیون و ۴۸۰ هزار تومان |
| سطح پوشش درمانی | مطابق تعهدات طرح اول | مطابق تعهدات طرح دوم |
| خدمات دارویی و دندانپزشکی | طبق شرایط طرح | شامل پوشش‌های پیش‌بینی‌شده در طرح دوم |
مبالغ جدول مربوط به حق بیمه اعلام‌شده برای هر نفر است و نباید با سقف پرداخت خسارت یا میزان تعهد مالی شرکت بیمه اشتباه گرفته شود. همچنین هزینه نهایی قابل پرداخت و کسورات هر بازنشسته باید بر اساس وضعیت بیمه‌شدگان تحت پوشش و اطلاعات ثبت‌شده در قرارداد بررسی شود.
تفاوت طرح یک و طرح دو بیمه دی چیست؟
طرح شماره یک برای بیمه‌شدگان قرارداد قبلی به‌صورت خودکار فعال شده بود. افرادی که قصد استفاده از پوشش‌های بیشتر را داشتند، در مهلت اعلام‌شده امکان انتخاب طرح شماره دو را داشتند.
تفاوت اصلی این دو طرح در سطح تعهدات و خدمات تحت پوشش است. در طرح دوم، خدمات بیشتری از جمله پوشش‌های دارویی و دندانپزشکی پیش‌بینی شده است؛ با این حال، استفاده از هر خدمت تابع سقف تعهدات، فرانشیز و سایر شرایط درج‌شده در قرارداد خواهد بود.
ازاین‌رو، بازنشستگان پیش از مراجعه برای خدمات پرهزینه، بهتر است مشخص کنند در کدام طرح قرار دارند و هزینه موردنظر تا چه میزان از سوی بیمه پرداخت می‌شود.
چه خدماتی تحت پوشش بیمه تکمیلی قرار می‌گیرد؟
بیمه تکمیلی برای کمک به جبران بخشی از هزینه‌های درمانی طراحی شده است. نوع و میزان پوشش هر خدمت به مفاد قرارداد و طرح انتخاب‌شده بستگی دارد.
خدمات درمانی، هزینه‌های بستری، برخی اقدامات تخصصی و خدمات تشخیصی از جمله مواردی هستند که باید بر اساس جدول تعهدات بیمه‌نامه بررسی شوند. در طرح دوم نیز پوشش‌های دارویی و دندانپزشکی در نظر گرفته شده است.
البته وجود یک خدمت در فهرست پوشش‌ها به این معنا نیست که تمام هزینه آن بدون محدودیت پرداخت می‌شود. سقف تعهدات، فرانشیز، نوع خدمت، مدارک پزشکی و شرایط پذیرش هزینه در تعیین مبلغ قابل پرداخت نقش دارند.
نحوه دریافت هزینه‌های درمانی از بیمه دی
بازنشستگان برای پیگیری پرونده‌های درمانی و دریافت اطلاعات درباره نحوه استفاده از بیمه تکمیلی باید از مسیرهای اعلام‌شده از سوی صندوق بازنشستگی کشوری و شرکت بیمه دی اقدام کنند.
در مواردی که مرکز درمانی با بیمه قرارداد دارد، بیمه‌شده می‌تواند درباره نحوه استفاده مستقیم از پوشش بیمه‌ای و میزان پرداخت از جیب خود سؤال کند. اگر هزینه درمان در مرکزی انجام شده باشد که تسویه مستقیم با بیمه ندارد، لازم است شرایط ارائه اسناد و مدارک برای بررسی و دریافت خسارت از شرکت بیمه پیگیری شود.
پیش از انجام درمان‌های پرهزینه، بهتر است بازنشستگان درباره طرف قرارداد بودن مرکز درمانی، مدارک موردنیاز، سقف پوشش و میزان فرانشیز استعلام بگیرند تا از بروز مشکل در روند دریافت هزینه‌ها جلوگیری شود.
شماره تماس بیمه دی برای پیگیری خدمات درمانی
شماره تماس ۱۶۷۱ به‌عنوان مرکز پاسخگویی بیمه دی اعلام شده است. بازنشستگان می‌توانند برای کسب اطلاعات درباره خدمات بیمه‌ای، مشکلات احتمالی و روند پیگیری پرونده‌های درمانی از این مسیر راهنمایی دریافت کنند.
همچنین برای اطلاع از وضعیت ثبت‌شده بیمه‌شدگان، نوع طرح و جزئیات مربوط به قرارداد، مراجعه به درگاه‌ها و اطلاعیه‌های رسمی صندوق بازنشستگی کشوری توصیه می‌شود.
تکلیف هزینه‌های درمانی قبل از خرداد ۱۴۰۵ چیست؟
تاریخ انجام هزینه درمانی در تعیین بیمه‌گر مسئول اهمیت دارد. هزینه‌هایی که تا پایان اردیبهشت ۱۴۰۵ انجام شده‌اند، باید مطابق مقررات قرارداد قبلی بیمه دانا بررسی شوند؛ اما هزینه‌های درمانی از اول خرداد ۱۴۰۵ به بعد، در چارچوب قرارداد بیمه دی قرار می‌گیرند.
بنابراین، بازنشستگانی که هنوز پرونده یا اسناد درمانی مربوط به دوره قبل را پیگیری می‌کنند، باید هنگام ثبت درخواست به تاریخ انجام خدمت توجه داشته باشند و مدارک خود را مطابق ضوابط همان دوره ارائه دهند.
جمع‌بندی؛ بازنشستگان پیش از دریافت خدمات چه نکاتی را بررسی کنند؟
قرارداد بیمه تکمیلی بازنشستگان کشوری در سال ۱۴۰۵ با شرکت بیمه دی از اول خرداد آغاز شده و دو طرح با حق بیمه ماهانه ۸۰۰ هزار تومان و یک میلیون و ۴۰ هزار تومان برای هر نفر دارد. طرح دوم خدمات بیشتری از جمله پوشش‌های دارویی و دندانپزشکی را دربر می‌گیرد.
بازنشستگان برای استفاده بهتر از این خدمات باید نوع طرح خود، سقف تعهدات، میزان فرانشیز و شرایط پذیرش هزینه‌های درمانی را بررسی کنند. برای پیگیری پرسش‌ها و مشکلات احتمالی نیز شماره ۱۶۷۱ و مسیرهای رسمی صندوق بازنشستگی کشوری در دسترس قرار دارند.
