بیمه تکمیلی یکی از خدمات رفاهی مهم برای بازنشستگان و وظیفه‌بگیران کشوری است و در سال ۱۴۰۵ قرارداد جدید صندوق بازنشستگی کشوری با شرکت بیمه دی از ابتدای خردادماه به مدت یک سال اجرایی شده است.
بر اساس این قرارداد، دو طرح درمانی برای بازنشستگان و وظیفه‌بگیران در نظر گرفته شده است. بیمه‌شدگانی که در قرارداد سال گذشته تحت پوشش بودند، به‌صورت خودکار در طرح شماره یک قرار گرفتند و برای ادامه پوشش این طرح نیازی به ثبت‌نام مجدد نداشتند.
طرح شماره دو نیز برای افرادی در نظر گرفته شده که به سقف تعهدات و پوشش‌های بیشتری نیاز دارند و علاوه بر خدمات اصلی، پوشش‌هایی مانند دارو و دندانپزشکی را شامل می‌شود.
حق بیمه ماهانه و تفاوت دو طرح
در سال ۱۴۰۵ سهم بیمه‌شده در طرح شماره یک برای هر نفر ماهانه ۸۰۰ هزار تومان تعیین شده است. این رقم در طرح شماره دو به یک میلیون و ۴۰ هزار تومان در ماه برای هر نفر می‌رسد.
هر دو طرح خدماتی مانند بستری، جراحی و خدمات پاراکلینیکی را پوشش می‌دهند، اما طرح دوم دارای پوشش‌های اضافه برای دارو و دندانپزشکی است.
سقف اعلام‌شده برای خدمات دندانپزشکی در طرح دوم ۶۰ میلیون ریال، معادل ۶ میلیون تومان، و سقف خدمات دارویی ۵۳ میلیون ریال، معادل ۵ میلیون و ۳۰۰ هزار تومان است.
البته سقف تعهدات به معنای پرداخت کامل هر هزینه درمانی نیست و میزان خسارت پرداختی به نوع خدمت، شرایط قرارداد، فرانشیز و ضوابط بیمه‌ای بستگی دارد.
مهلت انتخاب طرح دوم
برای انتخاب طرح دوم، انصراف یا حذف و اضافه افراد تحت تکفل، ابتدا مهلت تا پایان مردادماه ۱۴۰۵ تعیین شده بود، اما صندوق بازنشستگی کشوری این مهلت را تا پایان روز ۱۲ شهریورماه تمدید کرد.
بنابراین مهلت اعلام‌شده برای این تغییرات در مهرماه به پایان رسیده است و مطالب مربوط به ثبت‌نام تا پایان مردادماه را نباید به‌عنوان مهلت فعال در مهرماه در نظر گرفت.
طبق شرایط اعلام‌شده، تغییر از طرح شماره یک به طرح شماره دو در طول مدت قرارداد تنها یک بار امکان‌پذیر بوده و پس از انتخاب طرح دوم، بازگشت به طرح اول امکان‌پذیر نبوده است.
نحوه استفاده از خدمات بیمه دی
بازنشستگان برای استفاده از خدمات بیمه تکمیلی می‌توانند به مراکز درمانی طرف قرارداد مراجعه کنند و در مواردی که دریافت معرفی‌نامه یا ثبت اسناد درمانی لازم است، فرآیند تعیین‌شده از سوی بیمه دی را دنبال کنند.
نرم‌افزار «دی‌دار» نیز به‌عنوان یکی از ابزارهای خدمات بیمه‌ای برای بیمه‌شدگان مورد استفاده قرار می‌گیرد.
شماره ۱۶۷۱ نیز برای پاسخگویی شبانه‌روزی به بیمه‌شدگان قرارداد جدید اعلام شده است تا بازنشستگان بتوانند پرسش‌ها و مشکلات احتمالی خود را از این طریق پیگیری کنند.
سامانه بیمه تکمیلی بازنشستگان کشوری
درگاه خدمات الکترونیک صندوق بازنشستگی کشوری نیز برای پیگیری امور بیمه‌ای مورد استفاده قرار می‌گیرد. با توجه به پایان مهلت انتخاب طرح دوم و تغییر افراد تحت تکفل، در مهرماه مراجعه به سامانه بیشتر برای مشاهده و پیگیری وضعیت موجود خواهد بود و فعال بودن هر گزینه جدید باید در خود سامانه بررسی شود.
قرارداد بیمه تکمیلی سال ۱۴۰۴ نیز برای جلوگیری از وقفه در ارائه خدمات درمانی تا پایان اردیبهشت ۱۴۰۵ تمدید شده بود و از ابتدای خردادماه قرارداد جدید با بیمه دی جایگزین آن شد. بنابراین در بررسی هزینه‌های درمانی، تاریخ انجام خدمت و قرارداد مربوط به آن دوره اهمیت دارد.
عملکرد بیمه دی در ماه‌های ابتدایی قرارداد
بر اساس گزارش عملکرد صندوق بازنشستگی کشوری تا پایان تیرماه ۱۴۰۵، ۵۷۹ هزار و ۵۲۱ نفر از خدمات بیمه استفاده کرده‌اند و ۹۷۷ هزار و ۳۹۴ معرفی‌نامه درمانی صادر شده است.
همچنین ۳۱۳ هزار و ۹۱۲ پرونده بیمه‌شده ثبت شده و مبلغ خسارت پرداخت‌شده در این گزارش ۳ هزار و ۴۸۶ میلیارد ریال اعلام شده است. این آمار مربوط به عملکرد تا پایان تیرماه بوده و نباید به‌عنوان آمار کل دوره قرارداد تلقی شود.
در مجموع، طرح شماره یک به‌عنوان پوشش پایه بیمه تکمیلی برای بیمه‌شدگان سال قبل فعال شده و خدماتی مانند بستری، جراحی و پاراکلینیکی را شامل می‌شود. طرح شماره دو با پرداخت ماهانه یک میلیون و ۴۰ هزار تومان برای هر نفر، پوشش‌های بیشتری از جمله دارو و دندانپزشکی دارد.
