بیمه تکمیلی بازنشستگان در سال ۱۴۰۵ همچنان یکی از مهمترین خدمات رفاهی برای مستمریبگیران به شمار میرود و بخشی از هزینههای درمانی آنان را بر اساس سقف تعهدات و شرایط قرارداد پوشش میدهد. وضعیت بیمه تکمیلی بازنشستگان تأمین اجتماعی و کشوری در سال جاری یکسان نیست و هر گروه قرارداد، شرکت بیمهگر و شرایط پوشش متفاوتی دارد.
بر اساس آخرین اطلاعات، قرارداد بیمه تکمیلی بازنشستگان تأمین اجتماعی که از اول آذر ۱۴۰۴ آغاز شده، تا پایان آبان ۱۴۰۵ اعتبار دارد. همچنین سازمان تأمین اجتماعی در شهریورماه اعلام کرد که ۲ هزار و ۵۰۰ میلیارد تومان از مطالبات شرکت بیمهگر پرداخت شده است.
آخرین وضعیت بیمه تکمیلی بازنشستگان تأمین اجتماعی
قرارداد بیمه تکمیلی بازنشستگان تأمین اجتماعی با همکاری کانون عالی بازنشستگان و شرکت بیمهگر منعقد شده است. بازنشستگان مشمول این قرارداد میتوانند از خدمات درمانی پیشبینیشده در چارچوب سقف تعهدات بیمهنامه استفاده کنند.
بر اساس شرایط اعلامشده، افرادی که در دوره قبل تحت پوشش بیمه تکمیلی قرار داشتهاند، در قرارداد جدید نیز بهصورت خودکار تحت پوشش قرار گرفتهاند. برای ثبتنام افراد جدید یا اعمال تغییرات مربوط به افراد تحت تکفل، مراجعه به کانونهای بازنشستگی شهرستانها در بازه زمانی اعلامشده پیشبینی شده است.
پرداخت ۲۵۰۰ میلیارد تومان از مطالبات بیمهگر
پرداخت مطالبات شرکت بیمهگر یکی از موضوعات مهم در روند اجرای بیمه تکمیلی بازنشستگان است. سازمان تأمین اجتماعی اعلام کرده است که در ۲۵ شهریور ۱۴۰۵، مبلغ ۲ هزار و ۵۰۰ میلیارد تومان از مطالبات شرکت بیمهگر پرداخت شده است.
این پرداخت با هدف تسهیل روند ارائه خدمات بیمهای و حمایت از تداوم ارائه خدمات درمانی به بیمهشدگان انجام شده است.
بیمه تکمیلی بازنشستگان کشوری در سال ۱۴۰۵
شرایط بیمه تکمیلی بازنشستگان کشوری با بازنشستگان تأمین اجتماعی متفاوت است. صندوق بازنشستگی کشوری قرارداد جدید بیمه تکمیلی درمان را از ابتدای خرداد ۱۴۰۵ با بیمه دی اجرا کرده است.
در این قرارداد دو سطح پوشش درمانی برای بیمهشدگان در نظر گرفته شده است. افرادی که در سال گذشته تحت پوشش بودهاند، بهصورت خودکار در طرح نخست قرار گرفتهاند و امکان انتخاب طرح دوم با پوششهای گستردهتر نیز برای واجدان شرایط در نظر گرفته شده است.
بنابراین بازنشستگان کشوری برای اطلاع از وضعیت بیمه تکمیلی، طرح انتخابی و جزئیات پوششها باید اطلاعیههای صندوق بازنشستگی کشوری را دنبال کنند.
چه خدماتی تحت پوشش بیمه تکمیلی است؟
نوع خدمات و میزان تعهدات بیمه تکمیلی هر سال بر اساس مفاد قرارداد تعیین میشود. مهمترین خدماتی که معمولاً در این قراردادها پیشبینی میشود عبارتاند از:
- هزینههای بستری و جراحی
- خدمات بیمارستانی
- برخی خدمات تشخیصی
- آزمایشهای پزشکی و تصویربرداری
- خدمات پاراکلینیکی
- برخی هزینههای درمان بیماریها
- خدمات دندانپزشکی در چارچوب تعهدات قرارداد
- خدمات تخصصی و درمانی
- سایر خدمات تعیینشده در بیمهنامه
با این حال، قرار گرفتن یک خدمت در فهرست پوششها به معنای پرداخت کامل هزینه آن نیست. میزان پرداخت بیمه به عواملی مانند سقف تعهدات، فرانشیز، نوع خدمت و سایر شرایط درجشده در قرارداد بستگی دارد.
شرایط بیمه تکمیلی برای افراد تحت تکفل
شرایط استفاده از بیمه تکمیلی برای افراد تحت تکفل نیز بر اساس قرارداد هر سال تعیین میشود. در قرارداد بازنشستگان تأمین اجتماعی، امکان استفاده از پوشش بیمه تکمیلی برای بازنشسته و افراد تحت تکفل واجد شرایط پیشبینی شده است.
برای ثبتنام جدید یا ایجاد تغییر در افراد تحت تکفل، بازنشستگان باید در مهلت و از طریق روشی که کانونهای بازنشستگی اعلام میکنند، اقدام کنند.
نحوه دریافت هزینههای درمان
برای دریافت هزینههای درمان، ارائه مدارک مورد نیاز مطابق مقررات شرکت بیمهگر ضروری است. این مدارک میتواند شامل صورتحساب، نسخه پزشک، گزارش پزشکی و اسناد پرداخت هزینه باشد.
در مراکز درمانی طرف قرارداد، بخشی از هزینهها مستقیماً میان مرکز درمانی و شرکت بیمهگر تسویه میشود و بیمهشده معمولاً سهم فرانشیز یا هزینههای خارج از تعهد را پرداخت میکند.
بازنشستگان برای جلوگیری از برگشت یا ناقص ماندن پرونده، بهتر است پیش از مراجعه، فهرست مدارک مورد نیاز را از شرکت بیمهگر یا کانون بازنشستگی مربوطه دریافت کنند.
آیا دارو تحت پوشش بیمه تکمیلی است؟
پوشش دارویی نیز به مفاد قرارداد بیمه تکمیلی بستگی دارد و همه داروها الزاماً مشمول پرداخت بیمه نیستند. میزان تعهد بیمهگر، سقف پرداخت و شرایط پذیرش اسناد دارویی باید بر اساس قرارداد همان سال بررسی شود.
در مواردی که ارائه اسناد برای دریافت هزینه ضروری است، نسخه پزشک و مدارک خرید دارو باید مطابق مقررات شرکت بیمهگر ارائه شود.
نحوه پیگیری بیمه تکمیلی بازنشستگان
بازنشستگان تأمین اجتماعی برای پیگیری موضوعاتی مانند وضعیت عضویت، ثبتنام، تغییر افراد تحت تکفل و مسائل مربوط به قرارداد میتوانند به کانون بازنشستگان شهرستان خود مراجعه کنند.
بازنشستگان کشوری نیز باید برای اطلاع از شرایط قرارداد، طرحهای درمانی و جزئیات پوشش خود، اطلاعیههای صندوق بازنشستگی کشوری را دنبال کنند.
با توجه به تغییر سالانه قراردادها و انتشار برخی اطلاعات قدیمی در فضای مجازی، ملاک تصمیمگیری باید اطلاعیهها و منابع رسمی سازمان تأمین اجتماعی، صندوق بازنشستگی کشوری و شرکت بیمهگر باشد.
جدول وضعیت بیمه تکمیلی بازنشستگان در سال ۱۴۰۵
| گروه بازنشستگان | وضعیت قرارداد در سال ۱۴۰۵ |
|---|---|
| بازنشستگان تأمین اجتماعی | قرارداد از آذر ۱۴۰۴ تا پایان آبان ۱۴۰۵ |
| شرکت بیمهگر تأمین اجتماعی | آتیهسازان حافظ |
| بازنشستگان کشوری | اجرای قرارداد جدید از ابتدای خرداد ۱۴۰۵ |
| شرکت بیمهگر بازنشستگان کشوری | بیمه دی |
| بازنشستگان کشوری | دو سطح پوشش درمانی در قرارداد جدید |
| تأمین اجتماعی | پرداخت ۲ هزار و ۵۰۰ میلیارد تومان از مطالبات بیمهگر در شهریور ۱۴۰۵ |
جمعبندی
در حال حاضر، قرارداد بیمه تکمیلی بازنشستگان تأمین اجتماعی تا پایان آبان ۱۴۰۵ برقرار است و سازمان تأمین اجتماعی از پرداخت ۲ هزار و ۵۰۰ میلیارد تومان از مطالبات شرکت بیمهگر در شهریورماه خبر داده است.
برای بازنشستگان کشوری نیز قرارداد جدید بیمه تکمیلی درمان با بیمه دی از ابتدای خرداد ۱۴۰۵ اجرا شده و دو سطح پوشش درمانی برای بیمهشدگان در نظر گرفته شده است.
از آنجا که میزان تعهدات، فرانشیز، سقف پرداخت و شرایط استفاده از خدمات به مفاد قرارداد بستگی دارد، بازنشستگان برای اطلاع از جزئیات دقیق پوشش درمانی باید آخرین اطلاعیههای رسمی صندوق یا سازمان مربوطه و شرکت بیمهگر را ملاک قرار دهند.
